Saúde

A visão médico-psiquiátrica do autismo

O CID-10 é uma classificação da psiquiatria na medicina tradicional, que vê o transtorno como “doença mental”, descrevendo um conjunto classificado de síndromes e sintomas. Além do CID-10 (Código Internacional de Doenças) existe também o DSM-V (Manual de Diagnóstico e Estatística de Transtornos Mentais) na quinta versão, ambos são publicações que servem para classificar as doenças e diagnósticos.

O autismo infantil está classificado no CID-10 como F84 e é um transtorno que ocorre antes dos 3 anos de idade, tendo prejuízo na área social e na comunicação. A criança pode também ter comportamentos inadequados, restritos, estereotipados e repetitivos, mantendo padrões de hábitos e rotinas. O transtorno acontece com mais frequência nos meninos do que nas meninas.

Segundo o DSM-V, a criança pode ter comprometimento na interação social, ter déficits na área emocional, dificuldades de se expressar e manter intercâmbio de conversação. A criança autista prefere manter uma rotina inflexível no seu dia a dia, ter padrões rígidos ou ritualísticos de pensamento, de comportamento e de brincadeiras, pode apresentar comportamentos estereotipados ou repetitivos e possuir interesses fixos e restritos.

O autismo pode estar associado a outros transtornos, tais como o retardo mental, podendo ter uma variação de déficits à medida que a criança cresce, e muitos dos sintomas continuam ou não pela vida inteira.

A visão analítico-comportamental do autismo

O autismo, do ponto de vista analítico-comportamental, é considerado uma síndrome de déficits e excessos que pode ter uma base neurológica, mas que está, todavia, sujeita à mudança, a partir de interações construtivas, cuidadosamente organizadas com o ambiente físico e social.

Uma pessoa com comportamento autista tem como característica principal os déficits comportamentais, que seriam os comportamentos não apropriados com pouca frequência ou com controle situacional disfuncional.

Temos como exemplos de déficits comportamentais:

  • A fala inadequada (ecolalia, mutismo, etc.),
  • Inabilidade social (as pessoas são como que objetos para o seu prazer),
  • Estereotipia,
  • Emoções inadequadas.

As outras características seriam os exageros comportamentais, ou seja, aqueles comportamentos que têm muita frequência e/ou situações inapropriados. Os exemplos de exageros comportamentais seriam:

  • Birra,
  • Comportamentos autolesivos
  • Autoestimulação.

A criança com comportamento autista também tem dificuldade em generalizar seu comportamento de acordo com as situações ou pessoas diferentes, sendo necessário o auxílio dos pais, da escola e de uma equipe multidisplinar (psicólogos, pedagogos, fonoaudiólogos) para realizar programas mais específicos.

Os estudos sobre o autismo

O estudo do autismo na análise comportamental teve início com as teorias realizadas em laboratório, as quais mostraram que os princípios de aprendizagem são utilizados para alterar comportamentos de pessoas consideradas autistas, através da manipulação das variáveis de consequências e isso poderia levar ao aumento de um conjunto de comportamentos considerados funcionais e a redução ou eliminação dos comportamentos disfuncionais.

Pesquisadores acreditam que os comportamentos autísticos seriam determinados pelo meio ambiente, não sendo somente causado por fatores biológicos. No entanto, existe um déficit nas contingências vindas do meio social, surgidos de esquemas de reforçamento intermitente e extinção, e isso causaria uma ineficiência na aprendizagem de comportamentos sociais e adequados.

Esse déficit de contingências sociais causados pelo frequente reforçamento contínuo, daria o surgimento da estereotipia e autoestimulação. Foi observado que existe uma inconsistência na educação dos pais quando eles interagem com os seus filhos ao meio social. O resultado disso é que a pessoa com comportamentos autistas não seria controlado pelos reforçadores condicionadores, não sendo capaz de discriminar quais os comportamentos seriam adequados para gerar consequências reforçadoras, logo o seu contato com o ambiente social não seria reforçador para a criança.

Isso resultaria no surgimento de um repertório comportamental formado somente por respostas ao ambiente físico e estimulação de comportamentos sociais inadequados.

A psicoterapia analítico-comportamental

A terapia comportamental é uma técnica científica que visa a alteração de um comportamento inadequado que esteja levando o paciente ao sofrimento, assim a terapia busca a aprendizagem de novos comportamentos funcionais, favorecendo uma maior qualidade de vida para a pessoa.

A terapia faz com que o paciente busque o autoconhecimento, através da aprendizagem e observação das relações de variáveis de uma análise funcional, podendo mudar ou modificar comportamento e identificando as influências de um ambiente punitivo que levará o paciente a mudar para uma situação mais adaptável, evitando a punição.

O reforçamento positivo

O reforçamento positivo no tratamento de comportamentos de um indivíduo considerado autista, através da técnica de TOKEN (Economia de Fichas) ajuda muito o paciente a desenvolver comportamento adequados. Quando os efeitos de uma consequência mudam o comportamento, isso pode ocorrer com o acréscimo de um estímulo reforçador chamado reforçamento positivo, que por fim aumentaria a frequência de um comportamento funcional.

A Economia de Fichas tem como objetivo instalar e manter comportamentos adequados, utilizando o reforçamento positivo. Muitas vezes, é utilizado instruções para ter um bom resultado de respostas. De acordo com Catania, as instruções podem modificar o comportamentos do ouvinte em situações em que as consequências naturais são, por si mesmas, ineficientes ou são eficazes somente a longo prazo.

A economia de fichas

A economia de fichas é uma técnica de intervenção comportamental que tem a intenção de recompensar os comportamentos adequados do paciente, através de suas contingências. No entanto, é adicionado um reforço para a resposta adequada. Portanto, as fichas são liberadas na terapia para o paciente no momento que ele apresenta comportamentos adequados e são retiradas no instante em que ocorrem os comportamentos inadequados.

Para Sidman, sempre que um comportamento é reforçado positivamente, a pessoa é recompensada. É importante destacar que é importante utilizar o reforçamento positivo para ensinar e aprender novos comportamentos ou para manter os comportamentos já existentes.

Não há a necessidade de utilizar a coerção para obter bons comportamentos, sendo que isso pode acarretar efeitos colaterais na criança. Uma maneira de evitar que a pessoa aja de forma inadequada sem punir, é reforçar positivamente os comportamento adequados. Essa é uma técnica de controle do comportamento, que fortalece os bons comportamentos, amplia o repertório e enfraquece os comportamentos indesejáveis.

Atualmente a sociedade não tem como modelo o reforçamento positivo e vários segmentos da sociedade acreditam que eliminar comportamentos inadequados de forma coercitiva é a melhor forma de ensinar a pessoa a agir conforme a sociedade deseja. E são poucas pessoas que procuram comportamentos adequados para fortificá-las com reforçamento positivo. No entanto, essas pessoas que controlam os comportamentos com reforçamento positivo são queridas e se destacam na sociedade de uma forma positiva.

Caso os reforçadores positivos sejam aplicados de uma forma inadequada, tais como dar reforçadores para qualquer coisa que a criança faça ou ter excesso de premiação, isso faz com que a criança se comporte de uma forma mimada, podendo continuar até a fase adulta. No entanto, existe outra forma inadequada de aplicar o reforçamento positivo, que é quando a criança obtém atenção dos pais somente no momento em que se comporta mal, resultando na continuação desse comportamento inadequado.

Um dos métodos que utiliza o reforçamento positivo é a ABA (Análise Comportamental Aplicada) que foca a utilização de reforçamento positivo para aumentar a incidência de comportamentos funcionais, através de uma recompensa. Sempre que a criança se comportar de forma adequada será dado um reforço que pode ser algo que ele goste muito, como por exemplo alguma comida, brinquedos e até desenhos. Para treinar um repertório eficiente em uma criança com comportamentos autistísticos, a instalação de uma habilidade deve ser planejada, por exemplo, por meio da repetição da aplicação de um procedimento até efetivar um novo comportamento.

A ABA tem os mesmos princípios comportamentais do Behaviorismo Radical e essa metodologia foi aplicada pela primeira vez pelo psicólogo Ivar Lovaas, sendo chamado também de “Método Lovaas”. Para ensinar uma criança atípica é necessário utilizar explicações de forma intensa, estruturada e numa sessão um-para-um com a intenção de depois esse comportamento ser generalizado no dia a dia. Esse programa deve começar no início do desenvolvimento de uma criança atípica, principiando dentro de sua casa e utilizando as técnicas nas escolas com a ajuda da família.

Para aplicar as técnicas da ABA, o ambiente deve ser agradável para estimular a criança atípica, é necessário que a premiação seja dada logo após a resposta adequada ser emitida, e é importante variar as recompensas para não ocorrer a saciação. Outro fator relevante é utilizar elogios quando der uma recompensa e no momento que um comportamento for generalizado, o responsável deve reforçar esse comportamento.

Os pais e a valorização dos bons comportamentos

Muitas vezes, os pais percebem mais os comportamentos inadequados do que os adequados, então, é preciso aprender a observar e a valorizar os bons comportamentos, sempre elogiando para que esse comportamento adequado seja sempre repetido.

Quando uma criança é elogiada, isso eleva sua autoestima e o otimismo é maior, pois a criança sente que tem valor e é mais capaz de atuar no mundo. À medida que os pais prestam mais atenção nos comportamentos adequados, então os comportamentos inadequados diminuem, estabelecendo um melhor relacionamento entre pais e filhos.

Os reforçadores devem ser aplicados depois de seu filho se comportar. Os principais reforçadores são:

  • Reforços sociais (elogios, abraços, afagos, bilhetinhos afetuosos, falar do seu filho de forma positiva para os amigos),
  • Atividades reforçadoras (incentivar a criança a fazer uma atividade de que gosta muito),
  • Reforços materiais (dar um presente, um chocolate, dinheiro).

Enfatizando de que os reforços materiais devem ser utilizados somente algumas vezes.

Referências

  1. Borges, N. B. Análise aplicada do comportamento: utilizando a economia de fichas para melhorar desempenho. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1517-55452004000100004 Acesso em: 15 abril 2013.
  2. Catania, C. A. (1999). Aprendizagem: comportamento, linguagem e cognição. Porto Alegre: Artmed.
  3. CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde. (2016).
  4. DSM-V – Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais. (2014).
  5. Lear, Kathy. (2004). Ajude-nos a aprender. Toronto, Ontario: Canadá.
  6. Neri, A. L. (1987). Modificação do comportamento infantil. São Paulo: Papirus.
  7. Nucci, Alexandre Pacheco e Silva. (1979) Terapia Comportamental. In: Madi, Maria Beatriz Barbosa Pinho. Reforçamento Positivo: princípio, aplicação e efeitos desejáveis. São Paulo: EPU.
  8. Sidman, M. Coerção e suas implicações. São Paulo: Editora Livro Pleno.
  9. Weber, L. (2007). Eduque com carinho. Curitiba: Editor Juruá.
  10. Zambom, L. F. A técnica da Economia de Fichas no transtorno de déficit de atenção e hiperatividade. Disponível em  https://www.psicologia.pt/artigos/textos/A0306.pdf  Acesso em: 15 abril 2013.
CLAUDIA F N DE MENEZES
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